تاریخ تکمیل فرم: دبستان غیردولتی دخترانه حضرت رقیه (س)
پایه دانش آموز : فرم ثبت نام دانش آموزان در سال تحصیلی 1404-1403
اطلاعات شناسنامه ای دانش آموز:
1-نام: 2-نام خانوادگی: 3 -نام پدر: 4-تاریخ تولد: / / ۱۳ 5-کد ملی
-محل تولد دانش آموز ....................... استان ......................... شهرستان ........................... روستا /بخش .........................
6-دین: اسلام یهودی مسیحی زرتشتی مذهب :.............................
اطلاعات خانوادگی دانش آموز:
7-نوع خانواده: آزاده جانباز عضو بسیج رزمنده خانواده شهدا فرهنگی پدر: مادر: هیچکدام:
8-آیا پدر و مادر با هم زندگی می کنند : پدر و مادر از هم جدا شده اند: پدر یا مادر فوت شده اند: کدامیک : پدر: مادر:
9-تعداد فرزندان ................ پسر ............... دختر ..................... 10-دانش آموز چندمین فرزند خانواده است ................
11-وضعیت جسمانی دانش آموز : سالم: معلول جسمی حرکتی: ناشنوا: نیمه شنوا: نیمه بینا: نابینا:
12-وضعیت مسکن : منزل شخصی : منزل استیجاری: منزل سازمانی: سایر
اطلاعات فردی افراد خانواده
آدرس محل کار پدر :
آدرس محل کار مادر :
|
افراد خانواده |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
نوع رابطه پدر- مادر-خواهر - برادر |
وضعیت تاهل متاهل - مجرد |
میزان تحصیلات |
شغل |
کد ملی |
|
پدر |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
مادر |
|
|
|
|
|
|
|
|
موقعیت جغرافیایی منزل
13-استان ............................ شهرستان ....................... شهر ...................... خیابان اصلی .......................... خیابان فرعی .........................
- اصلی ...................... کوچه فرعی ......................... پلاک ......................... کد پستی منزل .................................
ذکر شماره تلفن های زیر ضروری است ( لطفا با دقت نوشته شود)
|
تلفن محل کار مادر |
تلفن محل کار پدر |
تلفن منزل |
|
|
|
|
|
تلفن همراه مادر |
تلفن همراه پدر |
تلفن ضروری |
|
|
|
|
14-آیا دانش آموز می خواهد از سرویس استفاده کند ؟ بلی خیر
15- آیا درخواست ناهار سالیانه دارید ؟(8 ماه تحصیلی)
در چه زمینه هایی می توانید با مدرسه همکاری نمایید؟